Uso de Paracetamol no tratamento da dengue e os perigos de intoxicação pelo medicamento.

A dengue é causada por um vírus pertencente ao gênero Flavivírus e da família Flaviviridae, assim, a doença pode apresentar-se por meio de quatro sorotipos diferentes, como: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. A sua forma de transmissão em seres humanos acontece através da picada do mosquito do gênero Aedes, sobretudo o Aedes aegyptiy. Dessa forma, após a picada, o período de incubação viral pode ser de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias até o começo das primeiras sintomatologias. Sendo assim, período de viremia inicia-se um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença, logo, é imprescindível o repouso e a verificação de ausência de focos do Aedes para não proliferação do vírus. Vale lembrarmos, que não existe transmissão por contato direto com um doente ou das suas secreções, nem de fontes de água ou por meio de alimentos.

As formas clínicas as quais podem ser desenvolvidas são: a Dengue Clássica (a forma simples), Dengue Hemorrágica e a Síndrome do Choque da Dengue. As formas clínicas as quais podem ser desenvolvidas são: a Dengue Clássica (a forma simples), Dengue Hemorrágica e a Síndrome do Choque da Dengue.As principais sintomatologias e sinais são:
Dengue Clássica: a febre, artralgia, mialgia, cefaléia, dor retro-orbitária, prostração, desconforto gastrointestinal e exantema.

Dengue Hemorrágica:apresenta as mesmas características das sintomatologias e sinais apresentadas na Dengue Clássica todavia, com manifestações hemorrágicas, trombocitopenia e evidência de aumento da permeabilidade capilar e de redução do volume plasmático, ligados à hemoconcentração, derrames cavitários ou hipoproteinemia.
Síndrome do Choque da Dengue: é a forma clínica mais grave da Dengue Hemorrágica, porque leva a um elevado risco de morte, assim, apresenta sintomatologias e sinais como: falência circulatória 1, com pulso rápido e fraco ou hipotensão com resfriamento do corpo e da pele no estádio inicial do choque. É importante lembrarmos, caso não haja tratamento imediato e apropriado, o paciente pode desenvolver o choque profundo, onde o pulso e a pressão arterial se tornam indetectáveis, proporcionando a morte dentro de 12 horas a 36 horas após o início do choque.

O tratamento da Dengue clássica não é específico, com isso os fármacos prescritos é são apenas para os sintomas, por meio de analgésicos e antitérmicos, como o Paracetamol. Entretanto, na Febre Hemorrágica da Dengue, orienta-se a observação e cautela para identificação dos primeiros sinais de choque para ir ao Hospital. A tabela abaixo mostra os medicamentos contra indicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) na suspeita e tratamento da Dengue:

Dessa forma, esses medicamentos citados interferem nas vias das cicloxigenases, inibindo a enzima ciclooxigensase (COX) responsável pela conversão do ácido araquidônico (AA) em prostaglandinas (PGs), prostaciclinas e tromboxanos (TXs), consequentemente esse produto são reduzidos. Os tromboxanos têm funções importantíssimas por possibilitar a vaso constrição e acúmulo das plaquetas assim, auxiliando na resposta coagulatória. Nessa perspetiva, o vírus causador da dengue promove a diminuição dos níveis plaquetários, assim, a utilização desses fármacos somados à carência de plaquetas deixar-se vulnerável em casos de quadro hemorrágico assim, sem anteparos eficientes.

O paracetamol é um analgésico/antipirético, a sua formulação é de liberação imediata e prolongada, entretanto, quando comparada à dipirona apresenta efeitos menos prolongados. A sua absorção acontece no trato gastrointestinal, particularmente no intestino delgado. A dose recomendada é de até 4g/dia, assim, dosagens superiores podem levar à intoxicação e overdoses. Vale ressaltar que esse fármaco em doses terapêuticas não é tóxico, porém um metabólito formado quando do uso de doses supraterapêuticas pode causar hepatotoxicidade potencialmente letal. Em condições normais, o paracetamol é metabolizado principalmente por glicuronidação e sulfatação. Os 5 a 10% restantes são oxidados a um intermediário reativo, a N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Essa oxidação é catalisada por enzimas do citocromo P450 (CYP), principalmente a CYP2E1, bem como pela CYP3A4 e CYP1A2, e pela prostaglandina H sintase (PHS). Em doses terapêuticas, a NAPQI reage rapidamente com a glutationa formando um metabólito atóxico prontamente excretado. Entretanto, em condições de superdosagem, a formação de NAPQI ultrapassa a produção de glutationa, possibilitando que a NAPQI livre ataque as proteínas mitocondriais e celulares. Se esse processo não for controlado, poderá ocorrer necrose dos hepatócitos e insuficiência hepática aguda. A administração do antídoto N-acetilcisteína (NAC) no momento apropriado pode salvar a vida do pacientes (dentro de cerca de 10 h após a superdosagem de paracetamol), visto que a NAC reage diretamente com a NAPQI e também atua como precursor para a glutationa (GOLAN,2014, p. 62). Sendo o paracetamol um dos mais responsáveis por hepatotoxicidade ao redor do mundo, devido a característica de ser um medicamento livre de prescrição (MIP), em casos mais graves em pacientes com insuficiência hepática fulminante, pode haver necessidade de transplante de fígado.
O tratamento inicial para uma superdosagem de paracetamol é a semelhante utilizada para as overdoses comuns, a lavagem gástrica. Ela minimiza a absorção do paracetamol, devendo ser realizada até 2 horas após a ingestão. Já o uso do carvão ativado também está recomendado, porque promove a redução da quantidade absorvida de paracetamol no trato gastrointestinal e apresenta uma vantagem sobre a lavagem gástrica de bloquear a aspiração pulmonar. Outrossim, a N-acetil-cisteína (acetilcisteína) é um antídoto altamente efetivo e resguardado, o qual promove a redução da toxicidade do paracetamol. (Spiller, et al., 2006).
Contudo, é importante ressaltarmos a importância no combate à Dengue, assim, deve-se seguir as seguintes orientações segundo o Ministério da Saúde:

Manter bem tampado tonéis, caixas e barris de água;
Lavar semanalmente com água e sabão tanques utilizados para armazenar água;

Manter caixas d’água bem fechadas;
Remover galhos e folhas de calhas;

Não deixar água acumulada sobre a laje;

Encher pratinhos de vasos com areia até a borda ou lavá-los uma vez por semana;

Trocar água dos vasos e plantas aquáticas uma vez por semana;

Colocar lixos em sacos plásticos em lixeiras fechadas;

Fechar bem os sacos de lixo e não deixar ao alcance de animais;

Manter garrafas de vidro e latinhas de boca para baixo;

Acondicionar pneus em locais cobertos;

Fazer sempre manutenção de piscinas;

Tampar ralos;

Colocar areia nos cacos de vidro de muros ou cimento;

Não deixar água acumulada em folhas secas e tampinhas de garrafas;

Vasos sanitários externos devem ser tampados e verificados semanalmente;

Limpar sempre a bandeja do ar condicionado;

Lonas para cobrir materiais de construção devem estar sempre bem esticadas para não acumular água;

Catar sacos plásticos e lixo do quintal.

Referências

BRASIL. ANVISA.  Os riscos da automedicação na dengue. 2003. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=402812&_101_type=content&_101_groupId=33868&_101_urlTitle=informe-snvs-anvisa-ufarm-n-2-de-1-de-dezembro-de-2003&inheritRedirect=true#:~:text=No%20tratamento%20do%20Dengue%20Cl%C3%A1ssico,de%20manifesta%C3%A7%C3%B5es%20hemorr%C3%A1gicas%20e%20acidose.. Acesso em: 04 jun. 2020.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dengue Aspectos Epidemiológicos, Ministério da Saúde Diagnóstico e Tratamento. 2002. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf. Acesso em: 04 jun. 2020.

HOEFLER, Rogério. Uso do paracetamol em pacientes com dengue: boletim. Farmaco Terapêutica, João Pessoa, v. 0, n. 3, 2015. Trimestral. Conselho Federal de Farmácia – CFF.

HELFENSTEIN, Carla; NATALIE, Zanardo; LUCAS, Duran Rocha; MAGGIONI, Spadari; GAVIOLI, Izabela Lucchese. INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/880510/intoxicacao-por-paracetamol.pdf. Acesso em: 05 jun. 2020.

Sebben V.C., Lugoch R.W., Schlinker C.S., Arbo M.D., Vianna R.L. Validação de metodologia analítica e estudo de estabilidade para quantificação sérica do paracetamol. Rev. Bras. Patol. Med. Lab. 46(2): 143-148, 2010. 

 BRASIL. Sd. MinistÉrio da SaÚde (org.). Combate ao Aedes Aegypti: prevenção e controle da Dengue, Chikungunya e Zika: combate ao aedes aegypti - #combataomosquito. Combate ao Aedes Aegypti - #CombataOMosquito. Ministério Da Saúde. Disponível em: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/combate-ao-aedes. Acesso em: 05 jun. 2020.

GOLAN, David E. col. Princípios de Farmacologia. A Base Fisiopatológica da Farmacologia. 3ª edição. 2014.

BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Volume 51 | Abr. Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes Aegypti(dengue, chikungunya e zika), Semanas Epidemiológicas 1 a 14, 2020. 2020. Ministério da Saúde. Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/09/Boletim-epidemiologico-SVS-15.pdf. Acesso em: 16 jun. 2020.